[별지 제58호서식]

고용보험 미지급실업급여청구서	처리기간
7 일
사 망 한 수급자격자	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④사망일	년 월 일
청 구 인	⑤성 명		⑥주민등록번호
⑦주 소	(전화 : )
⑧사망한 수급자격자와의 관계
미 지 급 실업급여	⑨종 류	⑩청 구 금 액	⑪산 출 내 역
⑫지급계좌	(예금주 : )
고용보험법시행령 제55조제1항․제2항 및 동법시행규칙 제57조 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 사망사실을증명할 수 있는 서류 1부 2. 주민등록등본 1통 3. 호적등본 1통(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한함) 4. 수급자격증	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	지급결정 사 항	실업급여종류	산 출 내 역	지 급 액
부지급사유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-15811민 97. 3. 21. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)