[별지 제76호서식]                                                    (앞쪽)

①사 무 조 합 번 호	고용보험사무수임(수임해지)신고서	처리기간
														즉 시
수임(또는 수임해지) 내역
보험사무조합	②명 칭
③대 표 자		④ 주민등록번호
⑤소 재 지	(전화 : )
⑥인 가 일
⑦사 업 장 관리번호	⑧사업장명 (대표자)	⑨소 재 지 (전화번호)	⑩사업의 종 류	⑪근로 자수	⑫수임 또는 해지 연월일	⑬해지 사유
고용보험법시행규칙 제78조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(대표자) (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청․사무소)장 귀하
※구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-17621민 98. 9. 25. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
신 고 인				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	신 고							→	접 수
	↑								(관 리 과) ↓
									확 인․검 토
									(관 리 과) ↓
									결 재
									(청 ․ 소 장) ↓
									전 산 입 력
				( 통 보 )					(관 리 과)
32325-17622민 98. 9. 25. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)