[별지 제74호서식]	(앞쪽)

사 무 조 합 번 호	고용보험사무조합폐지신고서	처리기간
5 일
신 고 인 (대표자)	① 이 름		② 주민등록번호
③ 주 소	(전화번호: )
보 험 사무조합	④ 명 칭
⑤ 소 재 지	(전화번호: )
⑦ 위 임 보 험 가 입 자 의 체 납 액		⑧ 징수비용교부금미 수 령 액
⑨인 가 일		⑩ 폐지예정일
⑪ 수임사업장수		⑫ 대상근로자수
⑬ 폐 지 사 유
고용보험법시행규칙 제77조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
	사무조합명 소 재 지 신 고 인 (서명 또는 인)
○○○○지방노동(청·사무소)장 귀하
※구비서류 : 1. 고용보험사무조합인가서 1부 2. 체납사업장보고서 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	폐지(예정)일
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-17421민 98. 9. 25. 개정승인		210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
신 고 인				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	신 고							→	접 수
	↑								(관 리 과) ↓
									확 인․검 토
									(관 리 과) ↓
									결 재
									(청 ․ 소 장) ↓
									전 산 입 력
				( 통 보 )					(관 리 과)
32325-17422민 98. 9. 25. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)