[별지 제76호의4서식]

고용보험사업별피보험자보험사무처리부

①사 업 장 관 리 번 호																																② 사 업 장 명
③사 업 장 소 재 지			(전화번호 : )																													④대 표 자
⑤ 피보험자 성명	⑥피보험자주민등록번호																	⑦피보험자격취득신고사항														⑧피보험자격변동신고사항				⑨피보험자격상실신고사항
	～																	수임				년 월 일							인			수임	년 월 일		인	수임	년 월 일	인
																		신고				년 월 일										신고	년 월 일			신고	년 월 일
																		접수				년 월 일							인			접수	년 월 일		인	접수	년 월 일	인
																		통보				년 월 일										통보	년 월 일			통보	년 월 일
	～																	수임				년 월 일							인			수임	년 월 일		인	수임	년 월 일	인
																		신고				년 월 일										신고	년 월 일			신고	년 월 일
																		접수				년 월 일							인			접수	년 월 일		인	접수	년 월 일	인
																		통보				년 월 일										통보	년 월 일			통보	년 월 일
	～																	수임				년 월 일							인			수임	년 월 일		인	수임	년 월 일	인
																		신고				년 월 일										신고	년 월 일			신고	년 월 일
																		접수				년 월 일							인			접수	년 월 일		인	접수	년 월 일	인
																		통보				년 월 일										통보	년 월 일			통보	년 월 일
	～																	수임				년 월 일							인			수임	년 월 일		인	수임	년 월 일	인
																		신고				년 월 일										신고	년 월 일			신고	년 월 일
																		접수				년 월 일							인			접수	년 월 일		인	접수	년 월 일	인
																		통보				년 월 일										통보	년 월 일			통보	년 월 일
32325-24011비 98. 9.25. 승인																												364mm×257mm (일반용지(재활용품) 60g/m2)