[별지 제60호서식]

고용보험 상병급여청구서	처리기간
7 일
수급자격자	①이름		②주민등록번호
③주소	(전화 : )
대 리 인	④이름		⑤주민등록번호
⑥주소	(전화 : )
⑦수급자격자와의 관계		⑧대리사유
상 병 상 태	⑨상 병 명		초 진 일
진료예상기간	. . .～ . . .
상병으로 미취업한 기간	. . .～ . . .
상 병 급 여 청 구 기 간	. . .～ . . .
다른 법률에 의하여 보상받은 내용	보 상 명		금 액
보상기간	. . .～ . . .
자신의 근로에 의한 소득	소 득 일
소 득 액
지 급 계 좌	(예금주 : )
고용보험법시행령 제59조제1항 및 동법시행규칙 제59조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인(대리인) : (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 질병·부상에 관한 증명서 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	상병급여 지급결정 사 항	지급대상기간
산 출 내 역
지 급 액
부지급사유
※ 결 재	담당		과장		청(소)장		결재연월일
. . .
32325-16011민 98. 7. 2. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)