[별지 제60호의2서식]	(앞 쪽)

고용보험상병급여(출산시)청구서	처리기간
7 일
수급자격자	①이름		②주민등록번호
③주소	(전화 : )
대 리 인	④이름		⑤주민등록번호
⑥주소	(전화 : )
⑦수급자격자와의 관계		⑧대리사유
⑨출 산 일	. . .
⑩출산으로 미취업한 기간	. . . ～ . . .
⑪청 구 기 간	. . . ～ . . .
⑫자신의 근로에 의한 소득	소 득 일
소 득 액
⑬지 급 계 좌	은 행 명 : 예금주 : 계좌번호 :
고용보험법시행령 제59조제1항 및 동법시행규칙 제59조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인(대리인) (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 출산에 관한 증명서 1부	수 수 료
※접수	번호			없 음
일자
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	상병급여 지급결정 사 항	지급대상기간
산 출 내 역
지 급 액
부지급사유
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-23821민 98. 9.25. 승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
청 구 인				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	청 구						→	접 수
	↑							(고용안정 1․2과) ↓
								확 인․검 토
								(고용안정 1․2과) ↓
								결 재
								(청 ․ 소 장) ↓
								전 산 입 력
				( 지 급 )				(고용안정 1․2과)
32325-23822민 98. 9. 25. 승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)