[별지 제56호서식]

고용보험 수급기간연장(변경)신고서	처리기간
7 일
피보험자 또는 수급자격자	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④이 직 일	년 월 일
대 리 인	⑤성 명		⑥주민등록번호
⑦주 소	(전화 : )
⑧피보험자 또는 수급자격자와의 관계
⑨대리사유
⑩연 장 사 유	□ 임신․출산․육아 □ 배우자의 질병․부상	□ 본인의 질병․부상 □ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병․부상
(구체적 사유)
⑪연 장 기 간	. . . ～ . . .
고용보험법시행령 제51조제1항․제3항 및 동법시행규칙 제53조제1항․ 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	수 급 기 간 연 장 기 간
연 장 후 수 급 기 간 만 료 일
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-15611민 97. 3. 21. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)