[별지 제52호의2서식]

고용보험 수급자격인정내역교부청구서	처리기간
즉 시
청 구 인 (수급자격자)	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④최종이직사업장명
⑤최종 이 직 일	년 월 일
⑥수급자격신청일	년 월 일
⑦청 구 사 유	(구체적으로 기재)
고용보험법시행령 제43조제5항 및 동법시행규칙 제46조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20OO 년 O 월 O 일 청 구 인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	교 부 여 부	1. 교 부 2. 미 교 부	교 부 일
. . .
미교부 사유 :
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-22111민 97. 3. 21. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)