[별지 제49서식]

고용보험 수급자격인정신청서	처리기간
14 일
신 청 인 (이 직 자)	① 성 명		② 주민등록번호
③ 주 소	(전화 : )
직 전 이 직 사 업 장	④ 명 칭
⑤ 소재지
⑥ 자 격 취 득 일	년 월 일	⑦이직일	년 월 일
⑧ 구체적이직사유
⑨ 사업장별 피보험기간	구분	명 칭	소 재 지	피 보 험 기 간	※확인
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2			. . . ～ . . .
3			. . . ～ . . .
4			. . . ～ . . .
⑩ 국민연금 (특례)노령연금수급여부	1. 수급 2. 미수급
⑪ 퇴직금 등 수령액	1. 퇴직금 천원 2. 퇴직금외의 기타 금품 천원
⑫ 장 애 인 여 부	1. 해당 2. 미해당
고용보험법시행령 제42조 및 동법시행규칙 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 수급자격인정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 수급기간연장통지서(수급기간연장통지를 받은 자의 경우에 한합니다) 2. 장애인수첩 사본 또는 장애인검진서(장애인의 경우에 한합니다)	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	수 급 자 격 인 정 내 용	실 업 인 정 일	년 월 일
소 정 급 여 일 수	일
수급기간 만료일	년 월 일
급여기초임금일액	원
이직사유 및 유형
수급자격 불인정 사유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
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32325-14911민 98. 7. 2. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)