[별지 제63호서식]

고용보험 이주비청구서	처리기간
7 일
청 구 인 (수급자격자)	①이 름		②주민등록번호
③이주전주소
④이주후주소	(전화번호: )
취직사업장 (직업훈련기관)	⑤명 칭
⑥소 재 지	(전화번호: )
⑦취 업 일(수강개시일)
⑧근로계약기간(훈련수강기간)
⑨사업주로부터지급받은금액
위의 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(사업주) (인)
⑩이주한일자	⑫ 이 주 시 동 반 한 가 족	관 계	성 명	주 민 등 록 번 호
⑪이주한거리
⑬지 급 계 좌	(예금주: )
고용보험법시행령 제66조제2항 및 동법시행규칙 제65조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20OO 년 O 월 O 일 청구인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청·사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	이 주 비 지급결정사항	산출내역
지 급 액	원
부지급사유
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-16311민 95. 6. 9. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)