고용보험조기재취업수당청구서	처리기간
30 일
청 구 인 (수급자격자)	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
취 직 사업장	④명 칭		⑤사 업 주
⑥소 재 지	(전화 : )
⑦업 종		⑧근로계약기간	1. 있음( . . .～ . . .) 2. 없음
⑨채 용 일	년 월 일	⑩담 당업무
자영업 등 창 업 사업장	⑪명 칭		⑫대 표 자
⑬소 재 지	(전화 : )
⑭사업개시일		⑮사업자등록번호
업 종
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(사업주) (서명 또는 인)
재취업한 날 이전 2년간에 조기재취업수당을 받은 사실	1. 있음(받은날 . . .) 2. 없음
지급계좌	(예금주 : )
고용보험법시행령 제63조제1항 및 동법시행규칙 제60조의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 수급자격증 2. 근로계약서(사업에 고용된 경우에 한한다) 3. 사업자등록증, 사업설명서, 사무실 임대계약서 또는 과세 증빙자료 등 사업을 실질적으로 영위하였음을 증빙하는 서류(자영업을 영위하는 경우에 한한다)	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	조기재취업 수당지급 결정사항	산 출 내 역
지 급 액
부지급사유
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
				◀ 기 재 요 령 ▶
1. ①～③란은 청구인에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ④～⑩란은 근로자로 재취직한 경우 당해 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 3. ⑪～란은 청구인 자신이 창업 등 자영업을 영위하는 경우로 그 사업(장) 관련사항을 기재합니다. 4. ⑧란은 근무기간을 사전에 정한 경우에는 “ 1. 있음” 에 표시하고 그 기간을 기재하며, 근무기간을 사전에 정하지 아니한 경우에는 “2. 없음”에 표시하시기 바랍니다. 5. ⑨란은 근로계약서상의 근로개시일을 기재합니다. 6. ⑭란은 사업자등록증상의 ‘개업연월일’을 기재합니다. ※ 자영업 개시인 경우에는 청구 이전 실업인정시 당해 자영업 준비활동을 재취업활동으로 기 인정받은 경우에 한하며, 6개월 이상 계속하여 스스로 영리를 목적으로 사업을 영위할 것이 확실하다고 인정받아야 합니다. 7. 란 하단 확인란은 ①～까지 모두 기재한 사항에 대하여 확인하는 것으로, 대표자명 또는 법인명을 기재한 후 그 서명날인을 합니다. 8. 란은 재취업한 날 이전 2년의 기간중에 실업급여를 수급하던 중 조기재취업수당을 받은 사실이 있는지 여부를 기재합니다.
※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	청 구									접 수
										(고용안정센터)
										확 인․검 토
										(고용안정센터)
										결 재
										(청․소장)
	지 급									전 산 입 력
										(고용안정센터)