[별지 제61호서식]

고용보험 조기재취직수당청구서	처리기간
30 일
수급자격자	①성 명	O O O	②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
취직(예정) 사 업 장	④명 칭		⑤사업주
⑥소재지	(전화 : )
⑦업 종
⑧채용(예정)일	년 월 일	⑨직 종
⑩근로계약기간	1. 있음( . . .～ . . .) 2. 없음
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20OO 년 O 월 O 일 확인자(사업주) (서명 또는 인)
⑪재취직한날 이전 2년간에 조기재취직수당을 받은 사실	1. 있음(받은날 . . .) 2. 없음
⑫청구금액(남은 구직급여일수의 1/2×구직급여일액)	원
⑬지급계좌	(예금주 : )
고용보험법시행령 제63조제1항 및 동법시행규칙 제60조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20OO 년 O 월 O 일 청 구 인 O O O (서명 또는 인) 지방노동(청․사무소)장 귀하
	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	조기재취직 수당지급 결정사항	산 출 내 역
지 급 액
부지급사유
※ 결 재	담당		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-16111민 98. 7. 2. 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)