[별지 제86호의2서식]	(앞쪽)

사 무 조 합 번 호	고용보험징수비용교부금등지급신청서	처리기간
														7 일
신 청 인 (대 표 자)	①이 름		② 주민등록번호
③주 소	(전화： )
보 험 사무조합	④명 칭	(전화： )
⑤ 소 재 지
⑥ 계(⑬+⑮)	교부금 지급청구액 (⑬)	지원금 지급청구액 (⑮)
징 수 비 용 교 부 금 신 청 내 역
사 업 규모별	⑦ 수납율	⑧사 업 체 수	⑨징수할 금 액	⑩국 고 납부액	⑪교 부 비 율	⑫기초실비 (3천원×⑧란)	⑬청구금액 (⑩×⑪×⑫)
계
16인 미만	소 계
95% 이상
90% 이상
90% 미만
16인	소 계
미만	95% 이상
30인	90% 이상
미만	90% 미만
30인 이상	소 계
95% 이상
90% 미만
보 험 사 무 촉 진 지 원 금 신 청 내 역
사 업 규 모	⑭ 사 업 체 수	⑮ 청 구 금 액	비 고
계
10 인 이 하
10 인 초 과
고용보험법시행령 제80조 및 동법시행규칙 제82조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청 · 사무소)장 귀하
구비서류：사업규모별 징수금 국고납부액명세서(별지 제79호서식) 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	지급여부	1. 지급 2. 부지급	지급액	원
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-17821-2민 98. 9. 25. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
신 청 인				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	신 청							→	접 수
	↑								(관 리 과) ↓
									확 인․검 토
									(관 리 과) ↓
									결 재
									(청 ․ 소 장) ↓
									전 산 입 력
				( 통 보 )					(관 리 과)
32325-17822민 98. 9. 25. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)