[별지 제18호서식]	(앞쪽)

고용보험피보험자격확인청구서	처리기간
7 일
청 구 인	①이 름		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④채 용 일		⑤이 직 일
사 업 장	⑥사 업 장 관리번호
⑦사무조합번호															⑧사무조합명
⑨명 칭		⑩대표자
⑪소 재 지	(전화번호 : )
⑫확인청구 내 용	1. 자격취득 2. 자격상실
⑬청구취지 및 고용관계 사실
고용보험법시행령 제13조제1항 및 동법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류：피보험자격의 확인자료 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	자 격 취 득 확 인	1. 취득(취득일 . . .) 2. 취득사실없음	확인통지
자 격 상 실 확 인	1. 상실(상실일 . . .) 2. 상실사실없음	. . .
※ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-11821민 98. 9. 25. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
청 구 인				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	청 구							→	접 수
	↑								(고용안정 1․2과) ↓
									확 인․검 토
									(고용안정 1․2과) ↓
									결 재
									(청 ․ 소 장) ↓
									전 산 입 력
				( 통 보 )					(고용안정 1․2과)
32325-11822민 98. 9. 25. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)