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고용․산재보험 적용제외확인서

① 사업장 개요

사업장명		대 표 자
소 재 지		전화번호
사업자등록번호		사업종류

② 고용․산재보험 적용제외 사유(해당사유에

v

-)

□ 사업개시이후 현재까지 근로자를 고용하지 않음

□ 근로자가 아닌 가족종사만으로 사업운영

□ 고용보험 적용제외 근로자만 고용하고 있음

․ 65세이상인자 :        명

․월간 소정근로시간이 60시간(주당15시간)미만인 근로자 :      명

․주간학생만 고용:         명

(다만, 1월미만 고용되는 일용근로자 및 생업을 목적으로 3월이상 계속 고용된 자는 근로시간에 관계없이 적용대상임)

※ 산재보험은 고용보험적용제외근로자도 적용대상에 해당됨

□ 기타사유(구체적으로 기재바람)

위와 같이 적용제외사업장임을 확인하오며, 추후 근로자 고용시에는 채용일로부터 14일이내에 고용․산재보험관계 성립신고서를 제출하겠음을 확인합니다.

200 .    .     .

사업주:           (인)

접수	접수일자	. . .
	접수번호
	처리기간

처리	선 람	.
	조회필
	입력필

결재	담당	차장	부장	본부 (지사)장