[별지 제28호서식]                                                                         (앞쪽)

공급규정			□ 승 인 □ 변경승인		신청서				처리기간
									승 인: 7일 변경승인: 5일
신 청인	① 상 호(명 칭)
	② 성 명(대표자)			③주민등록번호
	④ 사무소소재지	(전화 : )
⑤변 경 내 용		변 경 전				변 경 후
⑥시 행 예 정 연 월 일
액화석유가스의안전및사업관리법 제26조제1항의 규정에 의하여 가스공급규정의 승인(변경승인)을 얻고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀 하
※ 구비서류 1. 승인신청시 가. 공급규정안 1부 나. 공급규정 시행이후 3년간의 사업연도별 예상수지계산서 1부 다. 가스요금등 공급조건에 관한 설명서 1부 2. 변경승인신청서 가. 변경사유서 1부 나. 공급규정의 변경내용 1부 다. 가스요금등 공급조건에 관한 사항을 변경하고자 하는근거 또는 금액결정방법에 관한 설명서 1부 라. 공급규정의 변경시행이후 3년간의 사업연도별 예상수지								수 수 료
								없 음
								때에는 그 산출 계산서 1부

29292-07311민                                                                  210mm×297mm

96. 1.30 개정                                                                  (신문용지 54g/㎡)

※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                   (뒷쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				시․도(해당과)
	신청서 작성				접 수
					검 토
					결 재
					승인서작성
				교부