[별지 제12호서식]

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┃                                                                │처리기간┃

┃                     공급자의공급중지신고서                     ├────┨

┃                                                                │즉    시┃

┃                                                                └────┨

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┃  │①상  호(명  칭)│                                                    ┃

┃신├────────┼────────┬───────┬─────────┨

┃고│②성  명(대표자)│                │③주민등록번호│                  ┃

┃인├────────┼────────┴───────┴─────────┨

┃  │④사무소  소재지│                          (전화 :                )  ┃

┠─┼────────┼────────┬───────┬─────────┨

┃  │⑤수 요 자 성 명│                │⑥전 화  번 호│                  ┃

┃  ├────────┼────────┴───────┴─────────┨

┃신│⑦주          소│                                                    ┃

┃  ├────────┼────────┬───────┬─────────┨

┃고│⑧점    검    자│                │⑨점검  연월일│                  ┃

┃  ├────────┼────────┴───────┴─────────┨

┃내│⑩개 선 할 사 항│                                                    ┃

┃  ├────────┼──────────────────────────┨

┃용│⑪개선 불응 이유│                                                    ┃

┃  ├────────┼──────────────────────────┨

┃  │⑫공급중지연월일│                                                    ┃

┠─┴────────┴──────────────────────────┨

┃                                                                          ┃

┃    액화석유가스의안전및사업관리법 제9조제3항의 규정에 의하여 수요자의 시 ┃

┃  설의 안전점검을 실시한 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던바  ┃

┃  이에 응하지 아니하므로 액화석유가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합  ┃

┃  니다.                                                                   ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                            년     월     일              ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                        신고인              (서명 또는 인)┃

┃                                                                          ┃

┃                                        귀  하                            ┃

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┃  ※ 구비서류 : 없음                                            │수 수 료┃

┃                                                                ├────┨

┃                                                                │없    음┃

┃                                                                └────┨

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29292-05911민                                                   210㎜×297㎜

84.6.30 승인                                               (신문용지 54g/㎡)