[별지 제4호서식]                                                                   (앞  쪽)

공 급 지 역 등 변 경 허 가 신 청 서					처 리 기 간
					4 일
신청인	① 상 호(명 칭)
	② 성 명(대표자)		③ 주민등록번호
	④ 사 무 소 소 재 지	(전 화 : )
⑤ 증가(감소)하고자하는 지역
⑥ 공급지역별증가(감소)하고자하는 공급세대수․능력
⑦ 변 경 예 정 연 월 일
⑧ 변 경 사 유
도시가스사업법 제3조의 규정에 의하여 공급지역의 증가(감소)의 허가를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업자원부장관 귀하 시․도지사
※ 구비서류 : 변경내용을 기재한 서류 1부						수 수 료
						2만5천원

29292-01911민                                                            210mm×297mm

84. 6. 30. 승인                                                          (신문용지 54g/㎡)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                     (뒷  쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				산 업 자 원 부, 시․도지사
	신청서 작성				접 수
					검 토
					기 안 결 재
					허 가 증 작 성
				교부