[별지 제12호서식]

공동광업출원인대표자변경신고서							처 리 기 간
							1일
구인 공 동대 출표 원자	① 상호또는명칭		② 설립연월일				. . .
	③ 성 명		④ 주민등록번호
	⑤ 주 소	(전화번호 : )
신출대 공원표 동인자	⑥ 성 명		⑦ 주민등록번호
	⑧ 주 소	(전화번호 : )
출원의표시	⑨ 출원연월일
	⑩ 출원소재지
	⑪ 광 업 지 적	지적 제 호
	⑫ 출원광종명	광		⑬ 면 적		헥타
⑭ 변 경 내 용
위와 같이 대표자를 변경하였기 광업법 제19조 제1항 및 동법시행령 제13조 제1항의 규정에 의하여 신고합니다. 년 월 일 출 원 인 (인) 광업등록사무소장 귀하
(첨부서류) 없음 ※ 신․구 대표자를 포함하여 공동광업출원인 전원이 연서 날인할 것. (기재란이 부족할 때에는 별첨할 것)					수 수 료
					정부수입인지 2,000원 (뒷면에 붙임)