[별지 제13호 서식]

공 매 대 행 수 수 료 등 청 구 서
	1. 체납자
	상 호(법 인 명)							사 업 자 등 록 번 호
	성 명(대 표 자)							주 민 등 록 번 호
	주 소 또 는 사 업 장
	2. 매각자산의 표시
	매각일자		매각자산소재지			종 류			수 량	매각가액			비 고
	3. 청구금액 및 청구내역
	항 목				금 액		산 출 근 거				비 고
	매 각 수 수 료
	소요비용	감 정 평 가 비 용
		공 매 공 고 료
		보 전 관 리 비
		기 타 비 용
	합 계
	국세징수법 제61조 제1항 단서의 규정에 의거 위와 같이 공매대행 수수료와 공매에 소요된 비용을 관련증빙 첨부하여 청구합니다. 년 월 일 성 업 공 사 장 □ 세 무 서 장 귀 하

210㎜×297㎜(백상지 70g/㎡)