[별지 제5호서식]

(앞  쪽)

※접수	. . .	공무상요양기간연장승인신청서								처리기간
										12 일
		※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원	① 성 명			②주민등록번호			-
	③ 주 소	□□□-□□□							전화번호
									( ) -
	④ 직급‧호봉 (기여금기호)			⑤ 연금취급 기 관 명 (기관기호)
		□□□□□□			□□□□□□
기승인사항	⑥ 최초요양 승인번호			⑦최초요양 승인연월일	. . .
	⑧ 승인상병명
	⑨요양승인기간 (계 일간)	입원	. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
		통원	. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
연장사항	⑩ 추가승인 신청상병명
	⑪ 연장신청 요양기간 (계 일간)	입원 . . . ~ . . .( 일간) 통원 . . . ~ . . .( 일간)				⑫요양 기관명
	⑬ 요양기관 소 재 지	□□□-□□□
	⑭ 연장이유
공무원연금법시행령 제31조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하
첨부서류 ; 진단서 1부(입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이어야 합니다)
위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 □□□□□□□□□ (연금취급기관장) □ 직 인 □ □□□□□□□□□ 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) -

15013-00611민                                                 210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

96.1.31 승인

신청서 작성방법                                                                   (뒷 쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재된 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.

2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

3. ⑥최초요양승인번호, ⑦최초요양승인연월일은 최초공무상요양승인결정서의 내용과 같이 쓰십시오.

4. ⑧란의 승인상병명은 공무상요양(기간연장)승인결정서의 내용과 같이 쓰십시오.

5. ⑨요양승인기간은 최초승인기간과 연장승인을 받은 기간 전부를 쓰십시오.

6. ⑩란의 추가승인신청상병명은 기 승인받은 상병과 상당히 밀접한 관계에 있는 상병으로서 추가로 승인을 받고자 하는 상병명을 쓰고 ‘담당의사의 소견서’를 첨부하십시오.

7. ⑪란의 연장신청요양기간은 추가로 요양할 기간으로서 진단서에 기재된 바에 따라 쓰십시오.

8. ⑭란의 연장이유는 진단서를 참조하여 쓰십시오.

< 참고사항 >

ㅇ공무원연금법시행령

제31조(공무상요양기간의 연장) 제30조제2항의 규정에 의한 요양기간을 초과하는 요양을    하고자 할 경우에는 공무상요양기간연장승인신청서에 진단서를 첨부하여 연금취급기관    장에게 제출하고 연금취급기관장은 이를 확인한 후 7일이내에 공단에 이송하여야 하     며, 이를 송부받은 공단은 제30조제2항의 예에 의하여 처리하여야 한다.