[별지 제3호서식]

(앞  쪽)

※접수	. . .		공무상요양승인신청서							처리기간
										14 일
			※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원	① 성 명				②주민등록번호		-
	③ 주 소		□□□-□□□						전화번호
									( ) -
	④직급‧호봉 (기여금기호)				⑤연금취급 기 관 명 (기관기호)
			□□□□□□			□□□□□□
	⑥재원부담 회 계		□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
요양기관	⑦ 기 관 명
	⑧ 주 소		□□□-□□□			□□□-□□□
⑨요양기간 (계 일간)		입원	. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)			. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
		통원	. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)			. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
⑩ 상 병 명
⑪상병연월일시			. . . :		⑫상병장소
⑬평소건강상태			□	1. 건 강 2. 요주의 3. 지 병	⑭제 3 자 가해여부	□		1. 가해자 있음 2. 가해자 없음
공무원연금법시행령 제30조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하
첨부서류 ; 진단서 1부(입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이어야 합니다)
위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 □□□□□□□□□ (연금취급기관장) □ 직 인 □ □□□□□□□□□ 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) -
첨부서류 1. 공무원건강진단카드 사본 1부 2. (상병)경위조사서(별지 제4호서식) 1부

15013-00411민                                                 210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

96.1.31 승인

신청서 작성방법                                                                   (뒷 쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재된 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.

2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

3. ⑥란은 요양공무원의 재원부담회계 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오.

4. ⑦‧⑧란의 기관명과 주소는 상병일이후 실제 요양을 한 요양기관을 쓰고 요양한 기관이 둘이상인 경우에도 모두 쓰십시오.

5. ⑨란의 요양기간은 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 쓰되, 요양기관별로 각각의  요양기간을 쓰십시오.

6. ⑩란의 상병명은 진단서상의 상병명을 쓰십시오.

7. ⑪란의 상병연월일시는 질병의 성질상 불명확한 경우 등을 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰십시오.

8. ⑫란의 상병장소는 상병이 발생한 장소를 구체적으로 쓰십시오.

9. ⑬란의 평소건강상태는 공무원건강진단카드상에 기재된 바에 따라 □안에 해당번호를 쓰십시오.

10. ⑭란의 제3자 가해여부는 □안에 해당번호를 쓰십시오.

연금취급기관장은 위 신청인이 기재한 내용을 확인한 후 (상병)경위조사서(별지 제4호서식)를 작성하여 관계입증자료를 첨부하여 간인을 한 후 일건서류를 공단으로 이송하여야 합니다.

< 참고사항 >

ㅇ 공무원연금법시행령

제30조(공무상요양승인) ①공무원이 요양기관에서 제29조의 규정에 의한 요양비를 받는       요양을 하고자 할 때에는 당해 공무원 또는 그의 위임을 받은 자는 공무상요양승인신       청서에 입원 및 통원을 구분하여 치료기간을 명기한 진단서(요양기관이 발행한 것에       한한다)를 첨부하여 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급기관장은 그 질병 또는 부       상의 경위를 조사한 후 7일이내에 그 신청서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 이송       하여야 한다. 이 경우 긴급한 처치를 요하는 질병 또는 부상으로 인하여 미리 그 승       인을 얻을 수 없는 경우에는 요양을 개시한 후 지체없이 승인 신청을 하여야 한다.

1. 공무원건강진단카드 사본

2. 상병경위조사서

②(생   략)