[별지 제6호서식]

(앞  쪽)

※접수	. . .	공무상요양일시금청구서						처리기간
								30 일
		※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원	① 성 명			②주민등록번호		-
	③ 주 소	□□□-□□□					전화번호
							( ) -
	④직급·호봉 (기여금기호)			⑤연금취급 기 관 명 (기관기호)
		□□□□□□				□□□□□□
		은행	⑦계좌번호
	⑥급여수령 금융기관
		※ □□
	⑧재원부담 회 계	□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
승인사항	⑨ 최초요양 승인번호			⑩ 최초 요양 승인연월일		. . .
	⑪기요양기간 (계 일간)	입 원( 일간)				통 원( 일간)
		. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)				. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
⑫요양일시금청구액		원		⑬예정요양기간		. . . ~ . . .( 일간)
공무원연금법시행령 제33조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하
첨부서류 1. 실제요양기간이 2년을 넘은 후의 예정요양기간과 요양내용에 대한 담당의사소견서 1 부 2. 예정요양기간에 있어서의 진료비명세서 1부 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부(국가공무원의 경우에 한함)

15013-00711민                                                  210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

96.1.31 승인

청구서 작성방법                                                                 (뒷 쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ⑥란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

		급여지급금융기관
	국민은행, 한국산업은행, 중소기업은행, 한국외환은행, 한국주택은행, 한국장기신용은행, 조흥은행, 한국상업은행, 제일은행, 한일은행, 서울은행, 신한은행, 한미은행, 하나은행, 보람은행, 평화은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 강원은행, 경남은행, 충북은행, 우체국, 농업협동조합중앙회, 수산업협동조합중앙회, 축산업협동조합중앙회, 농․수․축협의 전국단위협동조합

3. ⑧란은 요양공무원의 재원부담회계 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오.

4. ⑨~⑪란은 공무상요양(기간연장)승인결정서 내용대로 쓰십시오.

5. ⑫란의 요양일시금청구액은 예정요양기간에 있어서의 소요진료비를 쓰십시오.

6. ⑬란의 예정요양기간은 공무상요양일시금을 받고자 하는 향후 예정요양기간(실제요양기간 2년 경과후의 기간)을 쓰십시오.

< 참고사항 >

ㅇ 공무원연금법시행령

제33조(공무상요양일시금) ①법 제36조의 규정에 의하여 공무상요양일시금을 받고자 하       는 자는 공무상요양일시금청구서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

1. 법 제35조의 규정에 의한 실제요양기간이 2년을 넘은 후의 예정요양기간과 요양내       용에 대한 담당의사의 소견서

2. 예정요양기간에 있어서의 진료비명세서

②(생   략)