공사감리사 변경신고서 공사시공자 허가번호 00-0-0000
건축주	① 성 명			② 주 민 등 록 번 호
	③ 주 소
④ 대 지 위 치
⑤ 허 가 일 자		년 월 일
⑥ 착 공 일 자		년 월 일			⑦ 공 정
⑧ 변 경 사 유
변경일 변경내용		변 경 전				변 경 후
		공사감리자	공사시공자			공사감리자			공사시공자
⑨ 성 명
⑩ 면 허 번 호
⑪ 사 무 소 명
⑫ 사 무 소 위 치
⑬ 공 가 감 리 또 는 시 공 기 간		년 월 일부터 년 월 일부터	년 월 일부터 년 월 일부터			년 월 일부터 년 월 일부터			년 월 일부터 년 월 일부터
위와 같이 건축법 제21조 제5항의 규정에 의하여 공사감리자, 공사시공자의 변경신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) (시장, 군수, 구청장) 귀하
구비서류 : 없 음

30304-06811민	210㎜×297㎜

92. 5. 1승인	신문용지 54g/㎡