[별지 제6호서식] <개정 98․1․13>                                                  (앞  쪽)

공유수면매립공사실시계획변경인가신청서					처리기간
					하천 : 27일
					해면 : 15일
피허인	①법인 또는 기 관 명
	②대 표 자 (성 명)		③주민등록 번 호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤면허연월일 및 번호
⑥매 립 장 소
⑦매 립 면 적		㎡	⑧매립목적
⑨총 공 사 비		천원
⑩준 공 기 간		년 월 일 ～ 년 월 일
⑪실 시 계 획 변 경 개 요
⑫변 경 사 유
공유수면매립법시행령 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 피면허인 (서명 또는 인) 농림부장관 시․도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장
구비서류 : 실시계획변경설계도서						수 수 료
						없 음

30300-05311민                                                                  210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                                       (일반용지 60g/㎡(재활용품))