[별지 제5호의2서식] <개정 98․1․13>                      (앞  쪽)

공유수면매립공사실시계획인가신청서					처리기간
					하천 : 45일
					해면 : 30일
피허인	①법인 또는 기 관 명
	②대 표 자 (성 명)		③주민등록 번 호
	④주 소	(전화번호 :
⑤면허연월일 및 번호
⑥매 립 장 소
⑦매 립 면 적		㎡	⑧매립목적
⑨총 공 사 비		천원
⑩착 공 예 정 일		년 월 일	⑪준공기간	년 월 일～ 년 월
공유수면매립법 제9조의2 및 동법시행령 제14조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니 년 월 일 피면허인 (서명 또는 인) 농림부장관 시․도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장
구비서류						수 수 료
1. 사업계획서
						없 음
2. 실시설계도서(엔지니어링활동주체 신고증사본등 첨부)
3. 보상 또는 손실방지시설계획서(권리자가 있는 경우에 한한다) 4. 매립공사설명서(매립공사시방서․내역서․일위대가표․산출근거․수량계산서 및 구조계산서를 포함한다) 5. 예정공정표 6. 매립용 토석채취장 확보증명서 7. 자금계획서(연차별 자금투자계획 및 재원조달계획을 포함한다) 8. 환경영향평가서(환경영향평가 대상사업의 경우에 한한다) 9. 면허조건에 따른 조치계획을 기재한 서류 10. 매립구역 및 인근구역안의 공유수면에 관한 피해영향조사서 11. 기타 매립공사와 관련된 사항을 기재한 서류
※제1호 및 제7호의 서류는 매립면허의 내용이 매립면허신청내용과 달라진 경우에 한합니

30300-16611민                                                   210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                     (일반용지 60g/㎡(재활용품))