[별지 제10호서식] <개정 98․1․13>                                   (앞  쪽)

공유수면매립공사준공인가신청서					처리기간
					30일
피허가자	①법인 또는 기 관 명
	②대표자(성명		③주민등록법호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤면허연월일및번호
⑥매 립 장 소
⑦매 립 목 적
⑧매 립 면 적		㎡
⑨준 공 면 적		전체 : ㎡, 공공용지 : ㎡, 사유지 : ㎡, 국가에 귀속될 용지(공공용지 제외) : ㎡(매수희망 용지 : ㎡)
⑩총 공 사 비		당초총공사비 : 천원 정산총공사비 : 천원
⑪공 사 기 간		년 월 일 ～ 년 월 일
공유수면매립법 제12조 및 동법시행령 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 피면허인 (서명 또는 인) 농림부장관 시․도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장
구비서류					수 수 료
1. 준공조서(준공설계도서 및 준공사진을 포함한다)
					없 음
2. 관할 시장․군수 또는 구청장이 인정하는 실측평면도와 구적평
면도(축척 1/500 내지 1/1200 도면) 3. 법 제14조의 규정에 의하여 취득하고자 하는 매립지의 조서 4. 매립지의 감정평가서(공유수면매립법시행령 제19조제3항의 규정에 의한 감정평가업자의 등록증 또는 인가증 사본 첨부) 5. 공유수면매립법시행령 제20조제7항의 규정에 의하여 산정한 총사업비정 산서(증거서류 첨부)
※ 피면허인이 2인이상인 경우에는 전원이 연서․날인하여야 합니다.

30300-05811민                                                   210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                     (일반용지 60g/㎡(재활용품))