[별지 제1호서식] <개정 98․1․13>                                                (앞  쪽)

공유수면매립(면허․승인)신청서							처리기간
							68일
신청인	①법인 또는 기 관 명
	②대표자(성명)		③주민등록번호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤매 립 장 소
⑥매 립 면 적		㎡		⑦매립목적
⑧총 공 사 비		천원
⑨착 공 예 정 일		실시계획인가일부터 월이내
⑩준 공 기 간		착공일부터 월이내
공유수면매립법(제4조․제29조) 및 동법시행령 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농림부장관 시․도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장
구비서류							수 수 료
1 사업계획서(축척 1/5만 위치도 첨부)							없 음
2 개략설계서(계획평면도․표준단면도 및 구적도 첨부)
3 매립용 토취장 확보계획서. 4 매립공사에 필요한 자금계획서와 그 재력을 증명하는 서류. 5 권리자 및 권리내용의 명세서와 권리자의 동의서(법 제6조의 규정에 의한 권리자가 있는 경우에 한한다) 6 매립으로 인하여 이용할 수 없게 된 시설의 종류와 시설설치자를 기재한 서류(매립으로 시설을 이용할 수 없게 되거나 기타 손실이 발생할 우려가 있는 경우에 한한다) 7 수리계산서(하천인 경우에 한한다.) 8 대표자의 선정을 증명하는 서류(2인이상이 공동으로 신청하는 경우에 한한다.) 9 법인등기부등본 10 인감증명서 ※ 신청인이 2인이상인 경우에는 전원이 연서․날인하여야 합니다.

30300-04711민                                                                 210㎜×297㎜

97.8.29승인                                                       (일반용지 60g/㎡(재활용품))