[별지 제16호서식] <개정 98․1․13>                            (앞  쪽)

공유수면매립면허효력회복신청서					처리기간
					20일
신청인	①법인 또는 기 관 명
	②대 표 자 (성 명)		③주민등록번호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤면허연월일및번호
⑥매 립 장 소
⑦매 립 면 적		㎡
⑧매 립 목 적
⑨효력상실 연월일
⑩효력상실 원인
⑪공사기성공정(율)		％
⑫총 공 사 비		천원
⑬신 청 사 유
공유수면매립법 제25조제1항 단서의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농림부장관 시․도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장
구비서류					수 수 료
1. 기성공정조서					없 음
2. 예정공정표
3. 인감증명서
4. 주민등록표등본 또는 법인등기부등본
5. 재력을 증명하는 서류

30300-06411민                                                   210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                     (일반용지 60g/㎡(재활용품))