[별지 제6호 서식](개정 84. 6.23 건설령 370)

공유수면매립 목적변경 인가신청서							처리기간
							12일
피면허인	① 성 명		② 주 민 등 록 번 호
	③ 주 소
④ 면 허 연 월 일 및 번 호		. . .
⑤ 매 립 장 소
⑥ 매 립 면 적
⑦ 변 경 전 의 매 립 목 적
⑧ 변 경 사 유
공유수면매립법시행령 제15조의 규정에 의하여 다음과 같이 신청합니다. 년 월 일 피면허인 (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
구비서류 : 없 음						수 수 료
						없 음

2807-70민(1)	210㎜×297㎜

84. 6.21승인	(신문용지 60g/㎡)