[별지 제17호서식] <개정 98․1․13>                                         (앞  쪽)

공유수면원상회복의무면제신청서					처리기간
					7일
신청인	①법인 또는
	기 관 명
	②대표자(성명)		③주민등록번호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤면허연월일및번호
⑥매 립 장 소
⑦매 립 면 적		㎡
⑧매 립 목 적
⑨공사기성공정(율)		％
⑩효력소멸 연월일
⑪효력소멸 원인
⑫시설 기타 물건의
종류 및 개요
⑬신 청 사 유
공유수면매립법 제26조제1항 단서의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농림부장관 시․도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장
구비서류						수 수 료
1. 위치평면도(도면에 축척표시)
						없 음
2. 인감증명서
3. 주민등록표등본 또는 법인등기부등본

30300-06511민                                                   210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                     (일반용지 60g/㎡(재활용품))