[별지 제30호서식]

공작물축조신고서					신고번호(연도-구분-신고일련번호) □□□□ - □□□□ - □□□□□
건 축 주	성 명							주민등록번호		-
	주 소	(전화번호： )
대지조건	대지위치
	지 번
	지 목
	지 구
※ 설 계 자	성 명
	사무소명
	주 소
※ 공 사 시 공 자	성 명
	회 사 명
	주 소
축조할 공작물의 종류
․ 높이 [ ]미터의 굴뚝 ․ 높이 [ ]미터의 □옹벽, □담장 ․ 바닥면적 [ ]제곱미터의 지하대피호 ․ 높이 [ ]미터의 □기계식주차장, □철골조립식 주차장 ․ 높이 [ ]미터의 □장식탑, □기념탑, 기타( )							․ 높이 [ ]미터의 □광고탑, □광고판, 기타( ) ․ 높이 [ ]미터의 □고가수조, 기타( ) ․ 높이 [ ]미터의 □골프연습장철탑, □통신용철탑 기타( ), 기타 건축조례로 정한 공작물( ) ※ 건폐율을 적용받는 경우 건폐율( )%
건축법 제72조 및 건축법시행규칙 제41조의 규정에 의하여 위와 같이 공작물축조신고서를 제출합니다. 년 월 일 건 축 주 서명 또는 인 시장․군수․구청장 귀하
구 비 서 류
1．배치도 1부. 2．구조도 1부.
축 조 안 내
제출하는 곳						처 리 부 서
수 수 료						처 리 기 간
유 의 사 항
건축법 제79조		신고를 하지 아니하고 공작물을 축조한 자는 2년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하여 집니다. ※설계자․공사시공자란은 해당 사항이 있는 경우에만 기재합니다.

30304-26211민                                                                      210㎜×297㎜

’98.12.28 제정승인                                                          (보존용지(2종)70g/㎡)