【별지 제12호서식】

												처 리 기 간
												3일
공 탁 신 고 서
신고인	상 호							등록번호
	소 재 지
	대 표 자 성 명				서명(인)
공 탁 내 용
자 본 금 공 탁							매 출 액 공 탁
실질자본금			공탁의무액				매출액( 년 월분)				공탁의무액
공 탁 물 의 명 세
공탁번호		공탁연월일		공탁물내용		액면가액			거래가격(액면가 미달일 경우)
방문판매등에관한법률 제37조제7항 및 동법시행규칙 제26조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 공탁하였음을 신고합니다. 년 월 일 제 출 인 (서명 또는 날인) ※ 위 신고인과 동일인이 아닐 경우에만 기재합니다. 시․도지사 귀하
※ 구비서류 공탁서 사본 1부.													수수료
													없 음

28280-04811 민                                                210mm×297mm

‘96. 6. 19 개정                                              (신문용지 54g/㎡)