[별지 제21호 서식]                                                                    (앞  면)

과세물품환입신고 및 확인신청(확인)서													처리기간
													즉 시
신고인	① 성 명(대 표 자)						② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)						④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 제 조 장 소 재 지						⑦ 사업자등록번호
환출자	⑧ 성 명(대 표 자)						⑨ 상 호(법 인 명)
	⑩ 환 출 장 소						⑪ 사업자등록번호
신 고 내 용
⑫ 환입물품명		⑬ 수 량		⑭ 규 격	⑮ 단 가			가 격	납부세액			적 요
반출연월일		년 월 일				환 입 연 월 일				년 월 일
환 입 사 유
위와 같이 과세반출된 물품이 환입되었으므로 교통세법 제17조 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 신고하니 환입하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 환입사실이 틀림이 없음을 확인합니다. 년 월 일 세무서장 □ 귀하
구비서류: 없 음 ※ 이 신고서는 무료로 배부합니다.														수 수 료
														없 음

22226－63711민                                                                   210㎜×297㎜

93.12.23. 승인                                                                (신문용지 54g/㎡)