[별지 제24호의3서식]

과 세 이 연 계 좌 신 고 서
1. 퇴직자 인적사항
퇴직자	성명			주민등록번호
	주소
2. 과세이연계좌 신고사항
(1) 과세이연계좌
과세이연계좌 취급기관명			계좌번호 (예금주)		( )
(2) 입금내역
일 자			금 액
①퇴 사 일			④퇴 직 급 여 액
②과세이연계좌입 금 일			⑤입 금 액
③퇴사일로부터 경 과 일 수			⑥퇴직급여액과의 차액(④-⑤)
상기 본인은 「소득세법 시행령」 제203조제5항에 따라 퇴직급여액 과세이연 계좌를 신고합니다. 년 월 일 신고자 (서명 또는 인) 귀하
※ 첨부서류 : 과세이연계좌 통장사본 또는 입금증 1부
※ 작성방법 1. 이 서식은 퇴직자가 퇴직급여액을 과세이연계좌로 이체(입금)함으로써 이미 원천징수된 퇴직소득세를 환급받고자 하는 경우에 사용합니다. 2. ②과세이연계좌 (이체)입금일은 퇴사일로부터 60일을 경과하여서는 아니됩니다. 3. ④퇴직급여액과 ⑤입금액이 같은 경우에만 과세이연을 적용할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지54g/㎡(재활용품))