[별지 제22호서식]

(앞  면)

※접수	. . .		과오납기여금환부청구서					처리기간
								14 일
			※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
청구인기재란	청구인	① 성 명			②주민등록번호	-
		③ 주 소	□□□□□□				전화번호
							( ) -
		④ 수령금융 기 관	은행 지점	⑤ 계좌번호
		⑥ 소 속 부 대 명		⑦ 계급․호봉 (군 번)
	사망한군인	⑧환부사유
		⑨환부대상 기 간	. . . ～ . . .
		⑩환부금액	원
		⑪산출내역
군인연금법시행령 제80조의 규정에 의하여 위와 같이 과오납기여금을 환부청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) □□□□□□□□□ ( )군 참모총장 □ 직 인 □ □□□□□□□□□ 국방부장관 귀하
첨부서류 1. 연금기록카드 사본 1부. 2. 봉급명세서 또는 과오납증빙서류 1부. 3. 인사명령서(임용사항 정정등으로 과오납이 발생한 경우에 한합니다) 사본 1부 4. 청구인의 실명확인통장(저축한도가 설정된 통장은 제외) 사본 1부

24241-02211민                                               210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

94.6.23  승인

청구서 작성방법                                                                    (뒷 면)

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ④란의 수령금융기관은 “중소기업‧국민‧주택‧제일‧상업‧서울신탁‧한일‧조흥‧외환․신한은행, 농협 및 수협(단위농협과 단위수협은 제외), 우체국 기타 국방부에서 지정한 금융기관”을, ⑤란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

3. 부담금의 과오납 청구인 경우 각군 참모총장의 확인을 요하지 아니한다.