과 징 금 결 정(환 급)결 의 서
					결재	담당			주무		과장		서장
관 리 번 호
사업자등록번호				법 인 명
대 표 자				전 화 번 호
소 재 지
조 사 기 관	조사대상기간	조 사 유 형					고 지 일 자					납 부 기 한
구 분	신 고(당 초)		결 정(재결정)							증 감 액
인 원
금융자산 가액
과 징 금
가 산 금
조정환급 금액
고지(환 급)금액
결정사유:

[별지 제39호 서식]