[별지 제63호의3서식]                                                                               (제58조의2제2항)

과 태 료 부 과 대 상 자 명 부

일련번호	고지서 번 호	고지연월일 ( 등기우편 발 송 일 )	과태료 금 액	납부 기한	납 부 의 무 자		위 반 내 용	납 부 여 부		비 고
					성 명	주 소
								납부 확인	미납 금액

21026 - 40511   비                                                                             297 mm × 210 mm

‘95.   6.   . 승인                                                                            (인쇄용지(2급) 60g/㎡)