【별지 제 1호의2 ⑴ 서식】 (개정 97. 10. 16)
관리책임자선임등 보고서
①사업장명			②업종 또는 주요생산품명
③소 재 지			④근 로 자 수		계 명		남 명 여 명
내 역 구 분		⑤성명 (기관명)	⑥자격	⑦선임등 연 월 일		⑧직위 및 직 책		⑨전담․ 겸임 구분
⑩안전보건관리책임자
⑪안전보건총괄책임자
⑫안전관리자 (안전관리대행기관)
⑬보건관리자 (보건관리대행기관)
⑭산업보건의
산업안전보건법시행규칙 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다 20OO 년 O 월 O 일 보고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류 1. 자격․학력 또는 경력등을 증명할 수 있는 서류(안전관리자 및 보건관리자의 경우에 한합니다) 2. 재직증명서

32321 - 00111 보	210㎜ × 297㎜
‘95. 10. 11 개정	신문용지 70g/㎡)