[별지 제28호서식]

광해방지완료보고서
신청인	① 상호또는명칭
	② 대 표 자		③ 주민등록번호
	④ 주 소
광업권	⑤ 광 산 명		⑥ 광구등록번호
	⑦ 소 재 지		⑧ 전 화 번 호
	⑨ 광 종 명
사업시행자	⑩ 시 행 자		⑪ 주민등록번호
	⑫ 주 소
	⑬ 전 화
⑭ 복구대상
⑮ 복구방법
복구완료일
소요사업비
광산보안법시행규칙 제262조의 규정에 의하여 위와 같이 광해방지사업을 완료하였기에 보고합니다. 20OO년 O월 O일 보고인 O O O (인) 산업자원부 OO광산보안사무소장 귀하
구비서류 1. 광해방지 사업완료 내용서 1부 2. 광해방지완료 도면 1부

29294- 10111보                                                    190㎜ × 268㎜

‘97. 7. 12. 제정                                                   신문용지 54g/㎡