교통사고사실확인원																		처 리 결 과
																		즉 시
①신 청인		성 명									주민등록번호
		주 소									전 화
②발생일시											③ 발생장소
④ 사 고 당 사 자	(1) 차 량		차량번호						소 유 자				소유자와운전자관계								본인, 고용 기타
			운 전 자						면허번호				면허종별
			위반사항										추정속도		㎞/H
	(2) 차 량		차량번호					소 유 자					소유자와운전자관계								본인, 고용 기타
			운 전 자					면허번호					면허종별
			위반사항										추정속도			㎞/H
	(3) 차 량		차량번호							소 유 자			소유자와운전자관계									본인, 고용 기타
			운 전 자							면허번호			면허종별
			위반사항										추정속도			㎞/H
⑤ 사고 발생 개요
⑥ 사상자			성 명		연령	성별	사 상 정 도					성 명		연령			성별		사 상 정 도
							사망, 부상												사망, 부상
							사망, 부상												사망, 부상
자동차손해배상보장법 제12조 규정에 의하여 위의 교통사고 사실을 확인하여 주시기 바랍 니다. 용 도 : 199 . . . 신청인 경 찰 서 장 귀하
첨부서류없음																				수 수 료
																				없 음
위의 교통사고를 취급한 사실이 있음을 확인합니다. 199 . . . 경 찰 서 장 (인) * 본 양식은 총무처 승인필한 양식임