합 의 서 갑 : 피해자 주 소 : OO시 OO구 OO동 O-O 성 명 : O O O 을 : 가해자 주 소 : OO시 OO구 OO동 O-O (피보험자) 성 명 : O O O 19OO년 O월 O일 O시 O분경 강남 고속버스터미널 주차장 입구에서 을 소유 강원 O러OOO호 차량이 야기된 자동차 교통사고로 인하여 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을 또는 을의 대리인 OO손해보험(주)회사로부터 다음 금액을 손해배상금으로 확실히 수령하고 상호 원만히 합의하였으므로 이후 이에 관하여 일체의 권리를 포기하며 여하한 사유가 있어도 민형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 후일의 증거로서 이 합의서에 서명 날인한다. 수령금액 금 원정 ￦
	내 용	금 액
	치 료 비
	휴 업 손 해
	위자료 및 기타
20OO년 O월 O일 위 피해자 O O O (인) 위 가해자 O O O (인) 또는 대리인 입회인 주 소 성 명 O O O (인)
위 임 장 우리들은 피해자의 ( ) 주 소 성 명 을 친족대표로 선임하여 위 자동차교통사고에 대한 합의와 합의금의 청구 및 영수에 관한 권한 일체를 위임합니다. 년 월 일
	주 소	성 명
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