합    의    서

피해자(甲)  O O O

가해자(乙)  O O O

사용자(병)  OO株式會社 대표이사 O O O

1. 사고발생일시   OOOO년  O월  O일  오전  O시  OO분경

1. 사 고 장 소   OO시  OO구  OO동  OO번지  OO교차점  OO미터 동쪽

1. 상해의 부위․정도   우상환 골절(右上腕 骨折), 좌하퇴타박(左下腿打撲)

1. 차 량 번 호   서울 O가 - OOOO호

제1조  위의 교통사고에 의하여 가해자 乙 및 그 사용자이며 자동차의 보유자인 丙은 피해                 자 甲에게 손해배상으로 금 OO만원을 연대하여 지급할 의무가 있음을 인정하고,                  丙은 甲에게 금일 위 금액을 지급하며 甲은 이를 수령하였다.

제2조  甲은 乙 및 丙에게 그 나머지의 청구를 면제하며 甲은 금후 乙 및 丙에게 아무런 청                구도 하지 않을 것을 약속한다.

이상과 같이 합의한다.

OOOO년  O월  OO일

OO시  OO구  OO동  OO번지

피해자  甲  O O O (인)

OO시  OO구  OO동  OO번지

가해자  乙  O O O (인)

OO시  OO구  OO동  OO번지

사용자  丙   OO株式會社

대표이사  O O O (인)