[별지 제3호 서식]

구 급 차 신 고 서											처리기간
											3일
운 용 기 관		명 칭
		소 재 지
신고인		성 명 (법 인 은 대 표 자)					주 민 등 록 번 호
		주 소
구급차		차 종					주 민 등 록 번 호
		응 급 구 조 자 성 명
의 료 장 비 보 유 현 황
연번	명 칭			규격	수량	연번		명 칭				규격	수량
1	후두경					6		흡입기
2	외상처치세트					7		쇼크방지용하의(MAST)
3	수혈세트					8		부목및기타고정장치
4	휴대용간이인공호흡기					9		약품등
5	산소호흡기
응급의료관리 운영규칙 제11조 제1항 규정에 의거하여 구급차를 신고합니다. 년 월 일 신고자(대표자) (서명 또는 인) (시 · 군 · 구 보건소장) 귀하
구비서류 구급차내 약품목록 1부개설자의 안경사면허증 사본 응급구조사의 수습수료증사본 1부										수 수 료
										없 음

31312-30011일	210㎜×297㎜

91. 5.23승인	(신문용지 60g/㎡)