구 조 금 지 급 청 구 서 지 방 검 찰 청 귀중 20 . . . 청 구 인 성 명 서명 또는 날인 주민등록번호 주 소 아래와 같이 구조금의 지급을 청구합니다. 청구금액 원정 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□						처리기간
						30 일
구조결정	① 사 건 번 호	구심 년 제 호
	② 결 정 일	년 월 일
	③ 결정심의회명	지방검찰청 범죄피해구조심의회
	④ 종 류	유족구조금, 장해구조금
지급방법	⑤ 계 좌 입 금	은 행 명		은행 지점
		계 좌 번 호
		예 금 종 류
		예 금 주
	⑥ 직 접 지 급	지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령
비고 : 지급방법란의 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오
			210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡