배 상 신 청 서
OO지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제12조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일
신 청 인	성 명 : □ 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 직 업 : 피해자와의 관계 :
	다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : □ 대리인 성 명 : □ 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 :
피 해 자	성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 직 업 : 기왕의 신체상해 :
사 고 개 요 (상세한 것은 별지에 기재함)	발 생 일 시 : 발 생 장 소 : 가해자 소속 : 성 명 : 사 고 내 용 :
신 청 액	요 양 비 원, 장 례 비 원 휴업배상 원, 위 자 료 원 장해배상 원, 재산손해 원 유족배상 원, 기 타 원 합 계 원
위 사 고 와 관 련 하 여 이 미 지 급 받 은 금 액	내 역	금 액	지 급 일 자	지 급 자
사 전 지 급 신 청 액	내 역	금 액	사 유
구 비 서 류 (뒷면 참조)

신청서 제출시 참고사항

1. 신청서는 신청인의 주소지․소재지 또는 배상원인발생지를 관할하는 지구배상심의회에 제출하여야 합니다.

2. 신청인이 피해자가 아닌 때에는 신청할 권리 있음을 증명하는 서류(예:호적등본)를 첨부하여야 합니다.

3. 대리인에 의하여 신청을 하는 때에는 대리인에게 배상신청을 위임하여야 합니다.

4. 신청시 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.

5. 신청서에는 아래 표에 해당하는 서류와 주민등록표 등본(법인인 경우에는 그 등기부등본)을 첨부하여 주시고, 배상심의회에서 요청이 있는 때에는 추가로 해당 서류를 제출하여 주시기 바랍니다.

6. 위의 서류외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류․도면․사진 등을 첨부할 수 있습니다.

배 상 종 류	배 상 내 용	첨 부 서 류
요 양 비	공무원의 직무집행중 불법행위 또는 공공시설 등의 하자로 인하여 부상하거나 또는 병에 걸렸을 때 그 요양비용을 청구하는 것	(1) 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서 (2) 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 영수증 등
휴 업 배 상	요양으로 인하여 월수입액에 손실이 있는 때 청구하는 것	월수입액을 증명하는 관계증명서 (주소지 관할 세무서장의 월수입액증명서 또는 시장․군수․구청장과 피해자 근무처의 장의 월수입액 증명서)
장 해 배 상	치료를 완료한 후의 신체의 장해에 노동력의 감소 또는 상실이 있는 때 청구하는 것	(1) 신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 (2) 월수입액을 증명하는 관계증명서
유 족 배 상 및 장 례 비	피해자가 생명을 잃은 때 청구하는 것	(1) 사망진단서 (2) 호적등본 (3) 월수입액을 증명하는 관계증명서
부 동 산 및 동 산 손 해 배 상	부동산 또는 동산에 대한 손해를 입은 때 청구하는 것	(1) 부동산(선박) 등기부등본 또는 자동차등록원부등본 (2) 수리견적서내역서 또는 수리인 영수증과 그 내역서
기 타 배 상	상기 이외의 손해를 입은 때 청구하는 것	손해의 내용을 명백히 하는 서류