발행번호	국가유공자증명원	처리기간
	즉 시
수 권대상자	대상구분		보훈번호		성 명
주 소		주민등록번호
국 가유공자 (전 공 사상자)	성 명		생년월일		전공사상일 자
소속 (신분)		계급		군번		전공사상구분	전사․순직․ 상이자( 급 호)
병역의무자	성 명		주민등록번 호		전공사상자와 관계	형․동생․자
본 적
주 소
용 도	보충역 편입 ( ) 현역병 복무기간 단축 ( )
병역법시행령 제130조 제6항의 규정에 의한 전공사상자임을 확인하여 주시기 바랍니다. 19 . . . 신청인 성명 (인)
위 사실을 확인합니다. 19 . . . 지방보훈청장 인 보훈지청장

구비서류	없 음	수수료
	없 음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신 청 인	접수기간	경유기관	처 리 기 관
		지방보훈청 및 보훈지청
접 수
신 청
제 출
확 인
신 청
결 재
통 보
관리과장