[별지 제8-7호서식]

증서재교부신청서				처리기간
				즉 시
대상구분		보 훈 번 호
주 소		상이등급구분
성 명		주민등록번호
증서구분		분실(훼손)일자
분실사유
분실 위와 같이 ( )증서를 하였으므로 재교부를 신청합니다. 훼손 199 년 월 일 신청인 (서명 또는 지장) 지 방 보 훈 청 장 귀하 보 훈 지 청 장
					수수료
					없 음

351-05111일                                           210mm×297mm

94.12.30 승인                               (신문용지 54g/㎡(재활용품))