분류기호 :						상환금납부일 : . . .
						연금기관번호 :
수 신 : 서울특별시 교육감
						연 금 기 관 명 :
제 목 : 국고대여장학금 상환내역서 통보						기여금징수의무자 : 교장
1. 전월부터 계속근무자 분할상환 내역
공 무 원		학 생 성 명	대 부		상 환 금 액
주민등록 번 호	성 명		상 환 회 수	대부총액	원 금		이 자	연체료	합 계
합 계	명	명			원		원	원	원
* 전월부터 계속 근무자란에는 전입자 포함 기록 주민등록번호 고령자 순으로 기재

2. 전입자에 의한 신규분할 상환내역
공 무 원		학 생 성 명	전 입 년월일	종전연금 취급기관 및학교명		상 환 금 액
주민등록 번 호	성 명					원 금		이 자			연체료		합 계
3. 일시상환내역
공 무 원		학 생 성 명	대 부 금 액		상 환 금 액
주민등록 번 호	성 명				원 금		이 자		연체료		합 계			일시상환 사 유
4. 전출 퇴직자 내역
무 원		사 유 발생일	사유구분		전출또는 퇴직기관		기상환액			미상환액		비 고
주민등록 번 호	성 명
* 퇴직자는 비고란에 퇴직급여 청구 여부 및 청구일자를 명기하여야 함.