[서식 1호 - 공통서식]

복지대상자 보장/급여(변경) 신청서											처리기간
											14일 이내
신청인	성 명				주민등록번호						세대주와 관 계
	주 소		(전화 : )
신 청 보장구분	□기초생활보장 □영유아복지 □아동복지(소년소녀가장) □모자가정복지 □부자가정복지 □장애인복지 □노인복지 □기타( )
가족사항	세대주와 관 계	성 명		주민등록번호		동거여부및 미동거사유		학력	건강상태 (장애,질병)	직 업		월소득		비고
	본 인
재산사항	건축물	□주택( 원) □건물( 원) □기타( 원)
	토 지	□논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원)
	선 박	□선박 대 ( 원)
	자동차	□평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 출퇴근용, 자가용, 기타 )
	임차보증금	□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산	□은행예금․적금 등( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원)
	동 산	□소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원)
	부 채	□임대보증금( 원) □금융기관 융자금( 원) □공증사채( 원)
보장 신청 구비 서류	1. 호적등본(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략) 2. 소득․재산관계서류(전․월세 계약서,월급명세서 등) 3. 진단서 및 검진서(현재 질환이 있어 치료를 받고 있는 경우) 등

※신청서 뒷면(급여지원 신청란)도 작성하여 주시기 바랍니다.

(뒷 면)

보장 대상별 급여 내용 안내	보장구분			지 원 급 여 내 용
	기초생활 보장		급여 종류		① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여 ⑤ 자활급여 ⑥ 기타( )
			현물급여		□양곡( ) □식품권( ) □집수리( ) □기타 ( )
	영 유 아			① 보육료감면 ② 기타( )
	아 동			① 소년소녀가장보호비 ② 그룹홈, 가정위탁보호비 ③ 기타( )
	모자가정			① 아동양육비 ② 학비 ③ 기타( )
	부자가정			① 아동양육비 ② 학비 ③ 기타( )
	장 애 인			① 장애수당 ② 학비 ③ 기타( )
	노 인			① 경로연금 ② 교통수당 ③ 기타( )
가구원별 급여신청내 용	세대주와의 관계			성 명		신청 급 여 내 용				학비신청인 경우 기재
										학 교 명	학년.반
	본 인
급 여계 좌	금융기관명						예금주		계좌번호
급 여 신청 구비서류	1. 급여통장 계좌번호 사본 1부 2. 학비지원신청자인 경우 - 1/4분기: 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해분기 납입고지서(신규신청)
위와 같이 복지대상자 보장(변경)/급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
유의 사항		1. 신청서에 기재하신 내용이 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 할 경우는 부정수급한 급여를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 보장 및 급여여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 급여 결정이 취소 될 수 있습니다. 위의 사항을 확인합니다. 신청인: (서명 또는 인)

※ 해산급여, 장제급여, 자금대여, 보장구, 시설입소(이용) 신청서는 별도 작성함

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